臨時暨短期照顧服務 線上申請

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注意事項

◎ 本申請書應由機構之家訪服務員與案家共同協議而定。 ◎ 資料填寫完成時，請您再詳細檢視表單上的資料是否完全屬實，以供為服務之依據。 ◎ 資料如經查證以詐欺或其他不正當行為或虛偽之證明申請補助費用者，則應負一切法律責任，並且需返還已支付之服務補助經費。

若您同意以上規定，請填寫下列表格
您的姓名	先生    小姐
您的身分證字號
出生日期	民前    民國   年   月   日
聯絡電話
通訊地址
戶籍地址
社會福利身分別	低收入戶    中低收入戶    一般戶
目前是否領有政府提供之其它照顧補助費用：    是    否
目前已在：    日托機構收容    啟智班就學    住宿教養機構    居家者
目前是否聘請看護幫忙照顧：    否    有，是本籍看護    有，是外籍看護
障礙類別    視障    聽障    平衡障    聲語障    肢障        智障    重器障    顏面    植物人    失智        自閉    精障    多重障礙    癲癇    其他
障礙等級    輕度    中度    重度    極重度
其它傷病    無    癲癇    氣喘    心臟病    糖尿病    精神疾病    其它
需要服務內容   協助膳食    個人清潔    看護照顧      陪同就醫    協助生活自理能力訓練      陪同休閒活動    其它
需要服務型態   臨時照顧    短期照顧    服務人員到宅服務
希望提供服務時間  自   年   月   日   時   分 至 ~    到   年   月   日   時   分
代理人資訊
姓名	先生    小姐
身分證字號
聯絡電話
通訊地址
與需要服務者的 關係或身分
確定資料
申請人或代理人簽名
家訪服務員簽名
‧請您務必詳填所有欄位，以免權益受損。
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